Sklep KCP

Przedmowa

Najnowsza książka Otto Kernberga stanowi znaczące wsparcie nie tylko w zakresie określania modelu psychopatologicznego, genezy zaburzeń psychicznych i osobowości, ale również w implikacjach dla praktyki psychoterapeutycznej. W Części I Autor opisuje współczesne rozumienie teorii relacji z obiektem, jej znaczenie w pojmowaniu rozwoju psychopatologii oraz jej przejawy w rozwijającym się w trakcie leczenia procesie przeniesienia. Ponadto wskazuje na aktualne wyniki badań neurobiologii, które podkreślają użyteczność zaproponowanego przez niego modelu terapeutycznego.

Jak powszechnie wiadomo, szkolenie terapeutów opiera się na części teoretycznej, praktycznej, superwizyjnej, stażach klinicznych oraz własnym doświadczeniu terapii szkoleniowej – i jest to proces długotrwały. Nie stanowi również tajemnicy fakt, że najprościej jest przyswoić sobie wiedzę teoretyczną, z racji dużej dostępności materiałów dydaktycznych, literatury przedmiotu, ogólnodostępnych artykułów w Internecie. Praktyka dydaktyczna w uczeniu psychoterapii (30 lat doświadczenia Krakowskiego Centrum Psychodynamicznego jako ośrodka terapeutycznego i dydaktycznego w tym zakresie) pozwala jednak zauważyć, że sama wiedza jest niewystarczająca w obliczu procesów przeniesienia, przeciwprzeniesienia i oporu, rozwijających się w trakcie psychoterapii. Wbrew powierzchownemu przekonaniu analiza przeniesienia w procesie leczenia pacjentów z zaburzeniami osobowości nie jest łatwa, ponieważ wcale nie wystarczy rozpoznanie, że pacjent przeżywa swojego terapeutę, jak na przykład „figurę ojcowską”. Istotne jest rozpoznanie i zrozumienie dynamiki wewnętrznego świata pacjenta zawartego w relacji między self a obiektem, która w kontekście jego psychopatologii zniekształca percepcję i przeżywanie świata zewnętrznego, modyfikując go na podobieństwo świata wewnętrznego. W Części II Autor nakreśla dynamikę przeniesienia wraz z przeciwprzeniesieniem w kontekście określonej patologii osobowości. Co ważne, nie sposób rzetelnie analizować przeniesienie rozwijające się u pacjenta w trakcie psychoterapii bez jednoczesnej analizy przeciwprzeniesienia u terapeuty. Postulat ten, choć w teorii oczywisty, w praktyce niekoniecznie jest respektowany, na co wpływa zapewne wiele czynników, chociażby często nazbyt lękowy stosunek terapeutów wobec własnego przeciwprzeniesienia. Otto Kernberg sugeruje, że istotne jest zauważenie wpływu dominującego afektu zaktywizowanego przez pacjentów w trakcie leczenia, rozwój specyficznych i niełatwych diad self-obiekt w procesie przeniesienia i przeciwprzeniesienia. Dlatego ważnym aspektem pracy każdego psychoterapeuty jest systematyczna superwizja swojej pracy terapeutycznej, która pozwala zrozumieć nie tylko psychopatologię pacjenta, zrozumieć to, w jaki sposób ta psychopatologia przejawia się w procesie leczenia, ale także, a może przede wszystkim, poznać wpływ tej psychopatologii na rozwijające się przeciwprzeniesienie u terapeuty. Analiza przeniesienia bez analizy przeciwprzeniesienia uniemożliwia zrozumienie psychodynamiki wewnętrznego świata pacjenta zawartego w relacji self-obiekt projektowanej następnie na otoczenie, z którym pacjent pozostaje w kontakcie, tak samo jak dzieje się to w trakcie psychoterapii.

Błędem byłoby założyć, że pacjenci z różnymi zdiagnozowanymi zaburzeniami osobowości będą rozwijać takie same wzorce przeniesieniowe, a tym samym w osobie psychoterapeuty pojawi się zawsze podobna odpowiedź przeciwprzeniesieniowa. Stąd w Części III znajdujemy szereg informacji różnicujących wpływ konkretnej psychopatologii pacjenta na proces psychoterapii, a tym samym różne przejawy przeniesienia i przeciwprzeniesienia, jak również odmienne formy oporu, co wydaje się nieodzowne, uwzględniając fakt, że Otto Kernberg jest psychoanalitycznym teoretykiem i praktykiem łączącym w spójną całość współczesną teorię relacji z obiektem z teorią psychologii ego. Należy również zaznaczyć, że Autor niniejszej książki od lat kładzie nacisk na aspekty relacji miłosnych, bliskości, życia seksualnego, agresji, nienawiści zarówno w procesie diagnostycznym, w czasie prowadzonego wywiadu strukturalnego, którego celem jest opisanie poziomu organizacji osobowości badanego pacjenta, jak i w trakcie procesu leczenia, traktując modyfikacje w tych obszarach jako znaczące wskazówki w procesie zmiany i zdrowienia. W Części IV Otto Kernberg koncentruje się na bardziej technicznych aspektach leczenia pacjentów z zaburzeniami osobowości, wskazując na zastosowanie praktyczne w pracy z tą grupą pacjentów w szpitalach psychiatrycznych, ze szczególnym naciskiem na psychoterapię grupową, społeczność terapeutyczną, znaczenie zasad, ramy terapeutycznej. Autor od wielu już lat sugeruje, że leczenie bardzo zaburzonych pacjentów zmusza psychoanalityków do modyfikacji swojego warsztatu pracy. Nie chodzi o zmianę w perspektywie teoretycznej, ale o modyfikację implikacji teorii psychoanalitycznej w praktyce, co ma duże znaczenie w leczeniu pacjentów głęboko zaburzonych na szpitalnych oddziałach psychiatrycznych, stacjonarnych lub dziennych. W ostatnim rozdziale Autor analizuje nadal aktualne, choć istniejące już kilka dziesięcioleci, dylematy tożsamościowe współczesnych psychoanalityków oraz psychoterapeutów psychoanalitycznych i psychodynamicznych. Wskazuje na brak koncentracji w poszukiwaniu rozwiązań służących pacjentom z zaburzeniami osobowości, w znacznym stopniu zwracając uwagę na ideologiczne, teoretyczne rozstrzygnięcia, które bronią status quo. Sugerując korzystanie z najnowszych osiągnięć nauki, badań nad skutecznością psychoterapii, wskazuje, że najistotniejszym zadaniem każdego psychoterapeuty, bez względu na to, czy będzie się definiował jako psychoanalityk, psychoterapeuta psychoanalityczny czy psychoterapeuta psychodynamiczny, jest zważanie na dobro pacjenta określone jako proces leczenia zaburzonej osobowości, dążenie do zmian w patologicznych wzorcach funkcjonowania osobowości, polepszenie w wielu znaczących obszarach jego życia, szczególnie w relacjach romantycznych, interpersonalnych oraz zawodowych.

Oddając w ręce Czytelnika najnowszą książkę Otto Kernberga, liczymy, że stanie się ona wsparciem dla wielu polskich psychoterapeutów, nie tylko wykształconych psychodynamicznie. Jest to propozycja zintegrowanego podejścia, łączącego zarówno teoretyczne aspekty współczesnej psychoanalizy z neurobiologią, jak również z leczeniem psychoterapeutycznym opartym na dowodach (Evidence Based Psychotherapy – EBP). Będąc pozycją opisującą aspekty pracy z pacjentami z zaburzeniami osobowości, odnosi się do wymagającej grupy pacjentów, psychoterapii przysparzającej terapeutom wiele trudności, stąd możliwość skorzystania z teoretycznej perspektywy rozumienia psychopatologii, jej etiologii, wpływu na życie pacjenta i na proces psychoterapii, wydaje się bezcenna. W Polsce wielu psychoterapeutów psychodynamicznych ulega tendencji, aby koncentrować się na historii, przeszłości pacjenta, czyli badaniu „tam i wtedy”, z pominięciem perspektywy „tu i teraz”, w której zawarty jest aspekt afektywny, pomieszczany w relacji pacjenta z terapeutą w procesach przeniesienia i przeciwprzeniesienia. Nie sposób uznać, że wystarczającym czynnikiem leczącym może być omówienie dzieciństwa, bez uwzględnienia tego, w jaki sposób pacjent zniekształca percepcję i przeżywanie relacji interpersonalnych, kontaktów ze światem zewnętrznym, co również odzwierciedla się w przeniesieniu. Autor niniejszej książki jest przekonany, że psychoterapeuci psychodynamiczni, podobnie jak psychoanalityczni, w swojej pracy psychoterapeutycznej koncentrują się na analizie przeniesienia, w którym jak w soczewce skupia się psychopatologia pacjenta, zniekształcając rzeczywistą relację pacjent-terapeuta według wewnętrznego wzorca relacji self-obiekt. Analiza tego wzorca poprzez analizę przeniesienia i przeciwprzeniesienia, będąc najważniejszym postulatem terapii skoncentrowanej na przeniesieniu (Transference-Focused Psychotherapy – TFP), odnosi się do jakże znanych i stale istniejących w teorii i praktyce psychoanalitycznych postulatów.

Zawarte w tej książce teoretyczne oraz praktyczne implikacje Otto Kernberga są w gruncie rzeczy kontynuacją rozwoju psychoanalitycznej myśli i praktyki, uwzględniając najnowsze osiągnięcia psychoanalizy, psychiatrii, badań neurobiologicznych oraz badań nad skutecznością psychoterapii. Niniejsza pozycja może być istotnym wsparciem w psychoterapeutycznej praktyce, a także inspirować do teoretycznych rozważań.

dr n. społ. Maciej Wilk